Les profanes « professionnels » de santé : Le garde malade au coeur de l’organisation du système de santé au Cameroun
Article à retrouver dans les actes du colloque http://www.msh.univ-nantes.fr/1308818581476/0/fiche___article/&
Actes du colloque GERMES-SHS : LA SANTÉ, QUEL TRAVAIL !? Santé et maladie, entre définitions savantes et pratiques professionnelles.
Ce colloque a été organisé par le réseau GERMES-SHS (Groupe d'échanges et de recherches sur la médecine et la santé en sciences humaines et sociales) et la Maison des Sciences de l'Homme Ange-Guépin. Il s'est tenu à l'école des sages-femmes de Nantes, les 25 et 26 mars 2011.
Introduction
Depuis la fin des années 80, réduit à sa portion congrue par les politiques d’ajustement structurel (PAS) et la doctrine de la bonne gouvernance, l’État camerounais, a finalement engendré ce que Pierre-Joseph Laurent (2003) appelle une « modernité insécurisée ». Dans cette situation, ce sont les possibilités licites d’entrevoir le chemin de la survie à long terme qui s’amenuisent pour la majorité de la population, augmentant de ce fait le sentiment d’insécurité. Les villes camerounaises, et la ville de Yaoundé en l’occurrence, sont devenues les machines à « fabriquer » les pauvres et les exclus. Ainsi, par exemple, la part de l’offre de la santé s’amincit devant l’augmentation des services privés payants. On observe également une croissance de la corruption et des comportements déviants, au sein des institutions sanitaires. En d’autres termes, le temps de la modernité insécurisée conjugue l’affaiblissement de la prise en charge coutumière de la vie commune et les difficultés de l’État camerounais à organiser sereinement les conditions de traitement sanitaire de pans entiers de sa population. C’est dans ce contexte que se développe dans les structures sanitaires camerounaises en général et celles de Yaoundé en particulier le phénomène de garde-malade, symptomatique de l’état de dysfonctionnement dans lequel se trouvent aujourd’hui certaines structures sanitaires. Ce papier tente donc de comprendre la place et le rôle que les garde-malades jouent dans l’organisation du travail et l’admission des soins dans les institutions sanitaires de Yaoundé. Il est question d’analyser les enjeux de la présence d’un grand nombre de cette catégorie d’acteurs dans les institutions sanitaires de la ville de Yaoundé. Qu’est ce qui explique cette présence ? Comment ces profanes collaborent-ils avec les professionnels quand on sait que l’hôpital est, en principe, l’une des institutions les plus délicates à gérer ? Telles sont les questions qui nourrissent notre réflexion.
1. Cadrage sémantique du concept de garde-malade et approche méthodologique
Si dans certains pays comme la France, le garde-malade est une personne formée ; au Cameroun, il est le plus souvent un inexpert. Il n’a aucune connaissance profonde de l’organisation du système de santé encore moins de l’admission des soins aux patients. Il s’agit, le plus souvent, d’un membre de la famille (le frère, la soeur, le cousin, la tante, l’épouse, etc.) ou ami du patient. Il a le profil d’un sans emploi. Dit autrement, le gardemalade est une personne qui exerce un emploi précaire ou qui est même sans emploi : unepersonne qui a donc du temps. En effet, on observe une sorte de répartition des tâches au sein des familles, lorsque l’un des membres tombe malade. Les personnes qui ont des moyens financiers (dont qui ont un emploi) délèguent celles qui n’en ont pas, afin de garder le malade4. Si les premiers passent de temps en temps rendre visite au malade, les seconds
restent en permanence au chevet du malade et rendent compte à ceux qui sont hors de l’hôpital de l’évolution de l’état de santé du malade.nNotre analyse s’appuie sur une collecte de données menée, d’une part, dans quatre hôpitaux ou centres de santé de la ville de Yaoundé5 et de données documentaires, d’autre part. En effet, si les données de terrain ont été collectées dans des hôpitaux de la ville de Yaoundé, d’autres ont été collectées à partir des ouvrages et d’autres sources documentaires. Cette réflexion est en quelque sorte une association de deux approches : la sociologie de la santé et la sociologie urbaine. Il est question pour nous de replacer la « vie » des institutions sanitaires et les observations faites dans un contexte beaucoup plus global : celui d’un système de santé qui se développe dans un environnement où le phénomène d’urbanisation joue un rôle central. En effet, il est difficile de comprendre certains phénomènes comme celui des garde-malades si l’on fait abstraction du fait que ce sont des phénomènes qui émergent et
se développent dans un tissu social qui subit des mutations et des dynamismes liées à l’urbanisation (exode rurale, ru-urbanisation, etc.).
2. Le garde-malade comme un acteur clé du fonctionnement de l’Hôpital à Yaoundé
« Par nature et par définition, l’homme est un être vivant, un être en proie à un certain nombre de processus biologiques et physiques parmi lesquels la naissance, la croissance, la maturité, la dégénérescence, le vieillissement, la fatigue, la maladie, la mort »6. Pour entretenir la vie, c’est-à-dire repousser le plus loin possible l’avènement de la mort, l’homme a élaboré dans toutes les sociétés des stratégies que l’on appelle des remèdes ou médicaments. L’état de malade étant toujours un état d’impossibilité pour le malade de continuer à être autonome, les sociétés ont mis au point plusieurs mécanismes qui permettent à « ceux qui ne sont pas couchés »7 de s’occuper de ceux qui le sont. En effet, « C’est bien le paradoxe de la maladie qu’elle est à la fois la plus individuelle et la plus sociale des choses. Chacun d’entre nous l’éprouve dans son corps et parfois en meurt ; de la sentir en lui menaçante et grandissante, un individu peut se sentir coupé de tous les autres, de tout ce qui faisait sa vie sociale ; en même temps tout en elle est social, non seulement parce qu’un certain nombre d’institutions la prennent en charge aux différentes phases de son évolution, mais parce que les schémas de pensée qui permettent de le reconnaître, de l’identifier et de la traiter sont éminemment sociaux : penser sa maladie c’est déjà faire référence aux autres »8. Les mécanismes qui participent à la prise en charge du malade sont de nature différente, en fonction des types d’organisations des sociétés, de leur niveau de développement matériel ou encore des systèmes de santé mis en place par ces sociétés. Dans les pays développés comme ceux de l’Union européenne, par exemple, les citoyens sont pris en charge par des systèmes de sécurité sociale, qui différent d’un pays à un autre, mais dont l’objet reste le même : prendre en charge les citoyens malades. En Afrique Sub-saharienne, la prise en charge des malades constitue encore une difficulté pour les États. On assiste à une situation où une minorité (quelques milliers fonctionnaires et d’employés des grandes entreprises du secteur privé) peuvent dignement se prendre en charge en cas de maladie. Le reste, la majorité, se trouve dans une situation d’insécurité qui handicape lourdement sa prise en charge. C’est donc dans ce contexte que s’est développé au sein des institutions sanitaires le phénomène de garde malade. En effet, la présence des gardes-malades, au sein des institutions sanitaires de la ville de Yaoundé, en fait des personnes centrales et indispensables au bon fonctionnement de l’appareil sanitaire et par ricochet à la guérison des malades. Ils sont au coeur de l’organisation du travail et de l’admission des soins. Ils surveillent l’évolution des perfusions, avertissent les infirmières lorsque celles-ci sont finies, les réveillent nuitamment en cas d’urgence, s’occupent de l’hygiène des patients, parcourent les pharmacies, le plus souvent situées hors des hôpitaux, pour acheter les remèdes après les prescriptions des médecins, etc. Parfois, ils collaborent avec les professionnels de santé de façon un peu plus concrète. On retrouvera par exemple un garde-malade participer à l’accouchement d’une femme ou encore un autre tenir un patient blessé à qui on administre les soins. Dans certains hôpitaux les garde-malades sont plus nombreux que le personnel de santé et les patients. Le rôle qu’ils jouent dans l’organisation du système de santé au Cameroun illustre une situation où la place des profanes est aussi et parfois plus importante que celle des experts. Sans la présence des garde-malades, certains patients se retrouveraient abandonnés dans les centres de santé ou les hôpitaux. Ce sont aussi ceux-ci qui jouent le rôle de psychologues et qui soutiennent psychologiquement le malade. Non pas que les professionnels ne le font pas, mais cette tâche incombe d’abord (officieusement) aux gardemalades. Les patients se sentent en sécurité et rassurés lorsqu’ils sont entourés des leurs. « Je ne me sens pas l’aise quand tu n’es pas là. Ces femmes aux blouses blanches ne me rassurent pas », dit une patiente de l’Hôpital de Jamot à sa soeur. Au sein des institutions sanitaires, comme dans la plupart des institutions camerounaises, tend à se développer des formes de solidarité mécanique en l’absence de celles organiques. L’exode rural et les migrations massives des populations des villages vers la ville de Yaoundé ont transformé cette ville en milieu de vie hétérogène où l’ordre traditionnel cohabite avec l’ordre urbain. Il se développe ce que les auteurs de l’École de Chicago appellent le « village dans la ville » 9. Celui-ci unit ses habitants par de multiples liens où s’entrecroisent les voisinages, la parenté, l’amitié, les solidarités professionnelles et enfin des formes de solidarité tribales ou ethniques. Être citadin yaoundéen, dans ce cas de figure, signifie davantage habiter la ville de Yaoundé et non avoir la mentalité ou les habitus urbains, mieux encore la mentalité de la ville de type occidentale10. Faute d’un système de sécurité sociale à même de prendre en charge un pan important de la population camerounaise, les « acteurs faibles »11, mieux encore les « acteurs affaiblis » (les malades, les garde-malades etleur famille), développent des mécanismes de prise en charge qui puissent dans les référents culturels, certes en décrépitude pour certaines, mais encore suffisamment efficaces et à même de jouer un rôle de pis-aller. Si les garde-malades participent à la prise en charge des malades, leur présence, au sein des institutions sanitaires, constituent aussi des risques et des inconforts pour ces institutions.
3. Risques et inconforts d’une présence inadéquate
Si la présence des garde-malades apparaît comme essentiel au fonctionnement des institutions sanitaires, il n’en demeure pas moins que cette situation peut conduire à des déviances, au mieux, à des conséquences tragiques, au pire. En effet, il arrive parfois que certains garde-malades administrent aux atients des posologies en contradiction avec celles du personnel de santé. Un malade peut par exemple estimer que la posologie d’un médecin n’est pas efficace : « ce sont des petits comprimés, on lui demande d’en prendre 2 par jours, je vais lui en donner 3 ou 4 », déclare une garde-malade de l’hôpital de district d’Efoulan. Les déclarations de cette garde-malade sont l’illustration parfaite de la définition même du profane. Elle est une ignorante, elle ne sait pas ce que c’est que le médicament : sa composition, ses effets, son efficacité, etc. Elle fait un rapport entre la grosseur du comprimé et son efficacité, ce qui est loin d’être vrai. Dans d’autres cas, ce sont par exemple les perfusions qu’ils font couler plus rapidement, lorsque les patients se plaignent de la lenteur de leur écoulement. Au pire, ce sont des personnes étrangères à la famille qui pénètrent les enceintes des hôpitaux pour accomplir
des crimes. Dans un hôpital de la région de l’Ouest du Cameroun, un malade est mort dans un hôpital suite à la consommation de comprimés qui ne lui avait pas été prescrits par son médecin mais qui se trouvaient pourtant dans une boite qui, elle contenait des comprimés qui lui avait été prescrits. L’enquête a par la suite révélée qu’une personne étrangère au service était entrée dans la chambre du malade et avait substitué les bons comprimés des faux. Des efforts sont certes faits pour limiter l’intrusion des personnes étrangères au sein des chambres des malades. On peut lire afficher sur les mûres et les portes des affiches avec ces messages : « Pas plus d’un garde-malade par malade », « Salle interdite aux personnes étrangères »12. Mais dans la réalité, on peut retrouver cinq, voire six à sept garde-malades autour de certains lits de malades. Dans des salles, étroites, de six ou huit lits, le nombre d’individus qui s y retrouvent donne davantage l’impression d’être dans un camp de réfugiés d’exilés de guerre, que dans une salle d’hospitalisation d’un hôpital, situé dans une ville, capitale politique d’un pays en situation de paix. Cette situation n’est pas l’apanage des hôpitaux de la ville de Yaoundé. « Hôpital de première catégorie, c'est-à-dire, le plus grand de la sous région Afrique centrale, l’Hôpital Laquintinie de Douala est depuis peu confronté au problème d’espace. La conséquence de ce flux de malades est que l’on trouve quatre, six voire dix malades dans une même salle d’hospitalisation. Parfois, avec un pronostic médical opposé. Chaque malade peut recevoir jusqu’à dix visiteurs simultanément ».13 Les aspects liés à la salubrité ne sont pas à éluder. Le grand nombre de garde-malades au sein des salles d’hospitalisation en fait des lieux où la salubrité est la chose la moins présente ; mieux encore, où elle est la chose la mieux partagée. Bien que nous n’ayons pas des données, nous pouvons affirmer, avec moins de risque de nous tromper, que certains de ces garde-malades ressortent de ces institutions sanitaires contaminés à certaines maladies. A l’hôpital central de Yaoundé, où nous avions été garde-malade en 2007, et où nous avons collecté nos données a posteriori, on constate que les moustiques (vecteurs du paludisme)
sont nombreux. Les garde-malades passent leur nuit, soient dans les couloirs des salles d’hospitalisation, soient dans des boucaros construits pour la circonstance. Quelque soit l’endroit où ils passent ces nuits, ils sont sujets aux piqûres de moustiques et aux désagréments comme les coups de vent.
Le gouvernement a initié la reforme hospitalière. Problème : la lutte contre les infections nosocomiales en est le diagnostic manquant. C’est un cadre de la santé formé en hygiène hospitalière, qui fait la révélation. « Dans les établissements de soins, affirme-t-il, trois lits sur dix sont occupés par un patient victime d’une infection nosocomiale, il s'agit d'un véritable fléau qui mine les hôpitaux camerounaises ». Contracté par un malade, 48 ou 72 heures après son admission dans un centre de santé, les infections nosocomiales font des milliers de victimes chaque année au Cameroun. En l’absence d’une politique nationale de lutte contre les infections nosocomiales, les hôpitaux camerounais, les personnels soignants ou administratifs, les patients, les garde-malades et les usagers, sont les réservoirs naturels de microbes, de bactéries et de micro-organismes.
Conclusion
La présence des garde-malades au sein des institutions sanitaires de la ville de Yaoundé exprime les défaillances d’un système sanitaire auquel les familles ne font pas totalement confiance, d’une part, et met aussi en exergue les logiques profondes qui participent à la guérison des malades dans un contexte africain, d’autre part. Confier un membre de sa famille aux personnels de santé, c’est prendre un risque. Il n’est donc pas question de laisser un patient à l’hôpital et de tourner le dos. Cette hypothèse reste même inenvisageable dans certaines institutions sanitaires. Le garde-malade ne surveille pas seulement le malade, il surveille davantage le personnel de santé, le « motive » quand il faut. Dans un contexte où le personnel de santé se plaint de son salaire de catéchiste, il accorde plus d’attention aux malades dont les gardes sont « coopératifs ». Il incombe donc à ceux-ci de jouer le jeu afin de permettre la prise en charge efficiente de leur patient. Il doit non seulement participer aux tâches sanitaires mais également être à l’écoute des « attentes » du personnel soignant, au risque de voir son malade abandonné ou pris en charge avec la « modestie » qui s’impose.
Références bibliographiques
Augé Marc et Herzlich, Le sens du mal, Paris, Aubier, 1984.
Michel de Certeau, L’invention du quotidien, Paris, U.G.E., 1980.
Grafmeyer Yves, Sociologie urbaine, Paris, Nathan, 1994.
Mbonji Edjenguèlè, Santé, maladies et médecines africaine. Plaidoyer pour l’autre tradipratique,
Yaoundé, Les presses universitaires de Yaoundé, 2009.
Pierre-Joseph Laurent, Les pentecôtistes du Burkina Faso, Paris, IRD-Khartala, 2003.
Payet Jean-Paul et Laforgue Denis, Qu’est-ce qu’un acteur faible ? Contributions à une sociologie
morale et pragmatique de la reconnaissance, Lille, Presses universitaires du Septentrion, 2008.
http://www.servicesalapersonne.gouv.fr/Public/P/ANSP/pdf_fiches_CCIP/garde_malade.pdf, consulté
le 14 avril 2011 à 8h 47.
http://www.ajafe.net/sante/sensibilisation/112-infections-nosocomiales-la-sante-en-danger-dans-leshopitaux.
html, consulté le 24 avril 2011 à 9h 38.
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